Primus

PRIMUS is een afkorting van ‘PRevention: Intervention Mapping Used for Seniors.

De reden van het onderzoek is de (dreigende) gezondheidsachterstand van ouderen met een niet-Nederlandse herkomst, ouderen met een lage sociaal economische status en de toename van gezondheidsproblemen bij de oudste ouderen in een vergrijzende maatschappij.

In Nederland zijn veel preventieve gezondheidsonderzoeken voor ouderen (PGO) in opkomst om in een vroeg stadium gezondheidsrisico’s op te sporen.

Tot nu toe is er geen bewijs dat deze nieuwe ideeën een geschikte oplossing vormen voor het beschreven probleem, zeker bij deze genoemde doelgroepen.

Updated op 27-08-2020

Een onderzoeksvraag is of preventieve gezondheidsonderzoeken alle ouderen (in het bijzonder ouderen met een niet-Nederlandse herkomst of ouderen met een lage economische status) bereiken en of de consulten kunnen zorgen voor een betere doorstroom naar bestaande interventies.

De tweede onderzoeksvraag betreft de uitvoering: Hoe tevreden is men (hulpverleners en patiënten) over de consulten? Hoe is de volledigheid en kwaliteit van het gebruik van het gehanteerde protocol voor de consulten volgens de verschillende hulpverleners?

De eerste fase van de PRIMUS-studie bestond uit een behoeftepeiling. Hierin is onderzocht welke vorm van preventieve zorg passend is voor ouderen, met speciale aandacht voor de genoemde risicogroepen. De behoeftepeiling is gedaan met literatuuronderzoek, focusgroep interviews met ouderen en met sleutelfiguren voor ouderenzorg, diepte-interviews en vragenlijsten onder ouderen die de mogelijkheid hadden om al eerder met een preventief gezondheidsonderzoek mee te doen.

Begin 2010 is de tweede fase van het onderzoek gestart met een RCT studie. Een onderzoek naar de resultaten van de RCT leidt uiteindelijk tot adviezen over de wenselijkheid en vorm van deze preventieve gezondheidsonderzoeken voor ouderen.

1150 mensen tussen de 55 en 75 jaar werden via de huisarts uitgenodigd voor een Preventief GezondheidsOnderzoek (PGO), de helft voor een interventiegroep, de helft voor een controlegroep. Deelnemers in de interventiegroep kregen tijdens een consult van een uur adviezen ‘op maat’. De professionals zijn vooraf getraind in motiverende gesprekstechnieken. Aan de hand van een vooraf ingevulde vragenlijst bespraken zij met de deelnemers of er mogelijkheden waren voor het verminderen van gezondheidsrisico's door eventueel ongezond gedrag te veranderen. De onderwerpen die daarbij aan de orde kwamen, zijn de belangrijkste risicofactoren voor hart- en vaatziekten zoals 'roken', 'bewegen' en ‘overgewicht’, en gezondheidsrisico’s zoals ‘overmatig alcoholgebruik’, ‘eenzaamheid’ en ‘depressiviteit’.

Het PGO en de follow-up twee weken later, moesten de deelnemers motiveren om zelf stappen te ondernemen. Mogelijke vervolginterventies waren: de Minimale Interventie Strategie ‘Stoppen met Roken’ in de huisartspraktijk, een afspraak bij de diëtist, starten met een beweegactiviteit in de buurt of starten met de cursus ‘In de put, uit de put’. Volgens de richtlijn van het cardiovasculair risicomanagement werd tijdens het PGO de bloeddruk gemeten en konden de deelnemers een cholesterol- en glucosebepaling laten doen. Het onderzoek vond plaats in vier huisartspraktijken in Den Haag. De deelnemers van de controlegroep ontvingen in dezelfde periode, afhankelijk van hun gezondheidsrisico’s, standaard adviezen per post.

Maart 2010 – januari 2013

LUMC/PHEG; GGD Hollands Midden, Annemarie van Dijk
LUMC/PHEG; GGD Haaglanden, Barend Middelkoop
LUMC/PHEG, Matty Crone
TNO, Pepijn van Empelen

De behoeftepeiling onder huisartsen die in 2008 plaats vond, liet zien dat een derde van de huisartsen screenen op angst en depressie bij ouderen zinvol vindt. Ongeveer driekwart vindt zichzelf extra alert op angst en depressieve symptomen bij ouderen uit hoogrisicogroepen. Vergeleken met ‘extra alert zijn’ vinden zij dat zij minder vaak ongevraagd advies geven over interventiemogelijkheden. Er is meer aandacht voor preventie bij ouderen met somatische en/of psychosociale risicofactoren voor angst en depressie dan bij ouderen met sociaaldemografische risicofactoren.

Praktische barrières bij preventie worden het vaakst genoemd. Minder vertrouwen in de effectiviteit van interventies gaat samen met minder vaak ongevraagd adviseren. Meer vertrouwen in de behoefte en motivatie van de doelgroep gaat samen met de mening dat screenen zinvol is.

De conclusie was dat hoewel huisartsen aangeven alert te zijn op angst en depressie bij ouderen, ze screening en ongevraagd adviseren minder zinvol vinden. Sommige barrières voor screening en ongevraagd adviseren zouden kunnen worden weggenomen.

Via de methode van Intervention Mapping is een pilot RCT voorbereid en uitgevoerd van een evidence based vorm voor een Consultatiebureau voor Ouderen / Preventief Gezondheidsonderzoek voor Ouderen (PGO). Tijdens de needs assessment fase bleek de huisartspraktijk de beste setting voor een PGO. Het PGO kreeg hiermee een vorm die sterk lijkt op het Preventieconsult, maar dan met een bovengrens van 75 jaar. Voor ouderen die reeds bij de huisarts bekend zijn (met comorbiditeit en/of op hogere leeftijd) is een PGO met oproepsysteem minder zinvol. Een RAND-procedure bleek noodzakelijk omdat in de literatuur onvoldoende evidence werd gevonden voor de optimale inhoud van het PGO. Veel onderwerpen bleken niet zinvol te zijn voor screening omdat de motivatie van ouderen ontbrak om deel te nemen aan eventuele aangeboden interventies. Wel zinvolle items bleken, naast het kernitem van het Preventieconsult - het cardiometabole risico -, alcoholgebruik en mogelijk ook eenzaamheid en depressie.

De helft van de uitgenodigden voor de multi-centre RCT studie werd bereikt. Een derde van de controlegroep en de helft van de interventiegroep volgde minimaal één van de adviezen op. De helft daarvan maakte een afspraak bij een vervolginterventie. Adviezen werden in de interventie beter opgevolgd dan in de controlegroep bij rokers, mensen met overgewicht en beweegtekort en bij overmatig alcoholgebruik. Het PGO was succesvol was bij ouderen met een verhoogd risico op cardio-metabole ziekten in vergelijking met de vergelijkingsgroep (naleving: RR 1,43; 95% -BI 1,12–1,79; p <0,05). De interventie was minder succesvol bij ouderen met een risico op psychische problemen. Het PGO voor ouderen resulteerde in positieve veranderingen in ongezond gedrag door het bereik te optimaliseren, het bewustzijn te vergroten, individuen te motiveren en te helpen hun leefstijl aan te passen en te verwijzen naar lokale interventies.

In de Primus-studie is een evidence-based preventief gezondheidsprogramma voor ouderen ontwikkeld.

Wetenschappelijke artikelen en presentaties

Van Dijk-van Dijk DJA et al. Favourable outcomes of a preventive screening and counselling programme for older people in underprivileged areas in the Netherlands: The PRIMUS project. Preventive Medicine Reports (2017)

Drewes YM et al. Assessment of Appropriateness of Screening Community-Dwelling Older People to Prevent Functional Decline. Journal of the American Geriatrics Society (2012)

Drewes YM et al. GPs' perpectives on preventive care for older people: a focus group study. Br J Gen Pract (2012)

Van Dijk-van Dijk DJA et al. Houding van huisartsen ten aanzien van preventie van angst en depressie bij ouderen. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen (2012)

Van Dijk-van Dijk DJA et al. Use of the Precaution Adoption Process Model in screening among older persons. Poster (2009)

Tijdens de needs assessmentfase is ook aandacht besteed aan ethische en juridische aspecten van screening en preventieve diagnostiek:

Drewes YM et al. Tuchtrechtuitspraken over screening en preventieve Diagnostiek. Ned Tijdschr Geneesk (2009).

 

Preventie werkt ook bij lager opgeleide ouderen

De onderzoekers concluderen dat een periodiek preventief consult voor volwassenen op leeftijd zinvol kan zijn om hart- en vaatziekten te voorkomen, zeker als de huisarts in reguliere contacten herhaald aandacht besteedt aan deze moeilijk te bewerkstellingen gedragsveranderingen. De crux is dat adviseren over een gezonde leefstijl helemaal niet in de vorm van een opgeheven vingertje hoeft.

Vooronderzoek liet zien dat deze leeftijdsgroep zelf goede redenen aangeeft een ongezonde leefstijl te willen veranderen, namelijk om nog zo lang mogelijk fit en gezond te blijven. Samen met de oudere zoekt de praktijkondersteuner in het PRIMUS-consult naar passende mogelijkheden om een ongezonde leefstijl te verbeteren. Vergeleken met een groep die adviezen kreeg per post, leidt het PRIMUS-consult tot het beter opvolgen van adviezen. Daarbij gebruikt de praktijkondersteuner motiverende gespreksvoering en bespreekt interventies op maat en in de buurt.

Het onderzoek heeft aangetoond dat ook in wijken met relatief veel inwoners met lage inkomsten, het zinvol is om een oudere leeftijdsgroep (55-75 jaar) op te roepen voor een preventief gezondheidsonderzoek in de huisartspraktijk.

Een kanttekening is dat ondanks het benaderen van patiënten uit huisartspraktijken met relatief veel ouderen van niet-Nederlandse afkomst, de inzet van interviewers in de eigen taal die ouderen aan huis bezoeken, en de individuele benadering, het moeilijk was om bij deze groepen voldoende resultaat te bereiken. Vergeleken met ouderen van Nederlandse afkomst was de respons lager, de uitval hoger en het zich bewust zijn van de gegeven gezondheidsadviezen lager.

Bereikte resultaten

• Een meerderheid van degenen die meedoen aan het Preventief Gezondheidsonderzoek voor Ouderen (PGO) heeft een of meer ongezonde leefstijlen. Een consult bij de praktijkondersteuner (POH'er) leidt tot vaker opvolgen van adviezen dan een schriftelijke advisering, vooral bij overgewicht en bij te hoog alcoholgebruik.

• De optimale setting voor een PGO is de huisartpraktijk.

• De wetenschappelijke literatuur biedt nog onvoldoende evidence om de wenselijke inhoud van een PGO definitief vast te stellen. Op basis de needs assessment van dit onderzoek en en de ervaringen van de pilot dient van het PGO in ieder geval deel uit te maken: het cardiometabole risico en overmatig alcoholgebruik. Mogelijk zijn eenzaamheid en (subklinische) depressie ook zinvolle items.

• Voor 75-plussers zijn gewoonlijk alleen beweegadviezen zinvol. Bovendien komen kwetsbare ouderen en de meeste 75-plussers voldoende frequent bij de huisarts, zodat een apart PGO-systeem weinig zinvol is. Het PGO dient zich te concentreren op de 55-75-jarigen.

• Randvoorwaarden voor PGO zijn o.a. dat POH'ers getraind zijn in motiverende gesprekstechnieken; en voorts de aanwezigheid van goed toegankelijke verwijsmogelijkheden.

• De beste opkomst, zeker ook bij laaggeletterden en migranten, wordt bereikt met een oproepsysteem onder directe vermelding van plaats en tijd waar men wordt verwacht.