Zien en gezien worden

Binnen de doelstelling van de publieke gezondheidszorg past het bieden van effectieve zorg voor jeugdigen gericht op gelijke kansen en het ontwikkelen van een goed burgerschap. Als onderdeel van die preventieve jeugdgezondheidszorg is het belangrijk dat lichamelijke visuele afwijkingen tijdig worden gesignaleerd en kinderen zonodig worden verwezen. Het beperken van onnodige extra consulten draagt bij aan een efficiënt zorgsysteem. Het gebruik van een effectief en doelmatig screeningsinstrument is daarbij onontbeerlijk.

Bij de JGZ-organisatie Jong Florence in Den Haag krijgen alle kinderen standaard op driejarige leeftijd een visusonderzoek met de APK (Amsterdamse plaatjes kaart)-test door de jeugdverpleegkundige. Als de kinderen onvoldoende scoren op deze test, worden zij binnen 1-3 maanden bij de arts opgeroepen voor een onderzoek op indicatie. Tijdens dit onderzoek wordt een VOV (Vroegtijdige Opsporing Visuele stoornissen)-onderzoek uitgevoerd in combinatie met de visuskaart.

Het doel daarvan is:

1. uiteindelijk een voldoende score op het onderzoek of
2. een verwijzing voor aanvullend onderzoek bij de oogarts.

Nadelen hiervan zijn:

1. extra tijdsinvestering vanuit de organisatie en
2. onrust, stress en bezorgdheid bij ouders.

In 2012 zijn er 735 (21% van de driejarigen) kinderen gezien voor een onderzoek op indicatie. De vraag is in hoeverre de reden van verwijzing daadwerkelijk een slechte visus is geweest. Om deze vraag te kunnen beantwoorden is er een kleinschalig onderzoek uitgevoerd.

Doel van dit onderzoek is na te gaan wat de mogelijke oorzaken van het hoge aantal niet-voldoende scores op de APK-test als visus-screeningsinstrument zijn.

De gestelde onderzoeksvragen zijn:

1. Wat zijn de mogelijke oorzaken van het hoge aantal onvoldoende scores op de APK-test?
2. Welke factoren, naast een slechte visus, zijn van invloed op de kwaliteit en de uitkomst van het APK-visusonderzoek?
3. Kunnen de kinderen, die onvoldoende scoren op het APK-visusonderzoek, de BTV (Bruckner test variant) als alternatief voor de VOV-test ondergaan?

In de periode tussen augustus en oktober 2013 zijn de medewerkers geïnformeerd over de opzet van het onderzoek. De redenen van een onvoldoende score op de visustest zijn geïnventariseerd en er is door de applicatiebeheerder een formulier in het digitaal dossier opgesteld. Hierin is omschreven hoe een visusonderzoek verloopt, met daarbij de beïnvloedende factoren. De factoren zijn onder andere materiaal (visuskaart met ouderwetse plaatjes), kind/ouder-factor (onvoldoende voorbereide kinderen), inhoudelijke zaken (richtlijn) en organisatorische factoren (weinig tijd).

Vóór het begin van het onderzoek zijn de professionals (jeugdartsen en jeugdverpleegkundigen) geïnstrueerd over het invullen van het digitaal dossier. Tevens hebben de jeugdartsen een training gevolgd, zodat ze de alternatieve methode (BTV) kunnen toepassen bij kinderen met een afwijkende uitslag.

Alle kinderen met een twijfelachtig of onvoldoende visuskaart onderzoek zijn verwezen naar het ziekenhuis voor een onderzoek bij de oogarts/orthoptiste (gouden standaard). De resultaten van het gouden standaard is in de dossiers verwerkt. De verpleegkundigen noteerden in het dossier waarom zij dachten dat de visus onvoldoende was. De verzamelde gegevens zijn geanalyseerd door middel van het programma IBM SPSS Statistics 22.

Voor de uitvoering van dit onderzoek is toestemming verkregen van de Medische Ethische Toetsingscommissie.

Juni 2013 – maart 2014

Scholing jeugdartsen in juni 2013, zodat zij zich de BTV eigen kunnen maken.
Ontwikkelen formulieren juli/augustus.
Afspraken met MCH afdeling orthoptie concretiseren juni/juli.
Instructie verpleegkundigen september 2013.
Onderzoeksperiode oktober 2013 –januari 2014.
Verzamelen en analyseren gegevens februari/maart 2014.

Jong Florence, Ivonne Plekkenpol, directeur
GGD Haaglanden, Selma van der Harst, arts Maatschappij en Gezondheid, stafarts, contactpersoon
TNO, Vasanthi Iyer , arts Maatschappij en Gezondheid
TNO, Margreet Verhaag, AIOS Jeugdarts, KNMG
MCH Westeinde, afdeling oogheelkunde/Orthoptie, Ellen van Minderhout, orthoptiste
Marion Groeneveld, applicatiebeheerder

Van de 1950 driejarigen had 21 % een afwijkende score op de APK-test. Bij 1 op de 4 verwijzingen was een uitslag van het oogonderzoek in het ziekenhuis beschikbaar. Amblyopie, de aandoening waarop het onderzoek in de jeugdgezondheidszorg op de leeftijd van 3 jaar (primair) is gericht, werd bij 9 kinderen van de 101 verwezen kinderen gevonden.

Bij 57 % van deze 101 kinderen werd ‘een of andere oogafwijking’ gevonden, maar meestal betrof dat een mogelijke risicofactor voor het ontstaan van amblyopie. Geen van de redenen waarom de APK-score onvoldoende was, had een significante voorspellende waarde voor een visusprobleem.

De huidige APK-kaart wordt volgens professionals niet geheel gebruikt zoals bedoeld. De APK leidt tot een relatief groot aantal onterechte verwijzingen.

Volgens dit onderzoek hebben zowel de VOV als de BTV geen substantiële voorspellende waarde voor een visusafwijking en de VOV kan bij een doorverwijzing worden weggelaten.

Het Oogonderzoek in de jeugdgezondheidszorg op de leeftijd van 3 jaar: ruimte voor verbetering (Artikel in Tijdschrift voor de Nederlandse Gezondheidszorg)
Zien en gezien worden (Resultaten)

In de Nederlandse publieke gezondheidszorg worden kinderen op 3-jarige leeftijd standaard onderzocht op een verminderd gezichtsvermogen. Dit gebeurt door middel van de Amsterdamse Plaatjes Kaart (APK), waarna er bij een afwijkende uitslag aanvullend een VOV-test (Vroege Opsporing Visusafwijkingen) wordt verricht. Vervolgens wordt het kind zonodig verwezen naar de oogarts of optometrist.

Er is onderzocht hoeveel doorverwezen kinderen uiteindelijk een verminderde visus hadden en wat de uitslag was van hun VOV. Het onderzoek is uitgevoerd bij de JGZ-organisatie Jong Florence in Den Haag. Ook werd er in het kader van dit onderzoek bij de kinderen met een afwijkende APK een BTV (Brückner test variant) uitgevoerd. De conclusie luidt dat de APK-test niet volgens de richtlijn kan worden uitgevoerd en dat de kaart aan vernieuwing toe is.

De APK-test resulteert in een groot aantal afwijkende uitslagen en onnodige verwijzingen. Bij de groep kinderen met een afwijkende APK was de VOV evenals de BTV niet voorspellend voor één of andere oogafwijking.